Recept aanvragen - De Kinderkliniek

Afspraak maken

Herhaalrecept

Neem de verpakking van de medicatie bij de hand en vul de onderstaande gegevens in.

Patiëntgegevens

Naam patiënt*:

Geboortedatum patiënt*:

De apotheek van de patiënt*:

Uw e-mailadres*:

Het telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken:

Informatie herhaalrecept

Naam medicatie (zie verpakking)*

Waar gebruikt de patiënt de medicatie voor?*

Voor welke periode vraagt u deze medicatie aan (max. drie maanden)?*

Hoe vaak per dag neemt de patiënt de medicatie?*

Welke hoeveelheid medicatie gebruikt de patiënt per innamemoment (bijvoorbeeld: 1 capsule van 50 gram)?*

Wijze van verzenden recept*:

Recept verzenden naar apotheek

Upload hier een foto van de medicijnverpakking waar u een herhaalrecept voor aanvraagt.

Max. bestandsgrootte: 5 MB.

De medicatie wordt altijd opgehaald bij de apotheek. U krijgt bericht van de apotheek wanneer dit voor u klaar ligt.

Opmerkingen:

Tip: chronische medicatie? Informeer naar de herhaalservice in de apotheek.