Herhaalrecept

Neem de verpakking van de medicatie bij de hand en vul de onderstaande gegevens in.

Herhaalrecepten die na 15:00 uur worden aangevraagd, worden mogelijk de volgende werkdag verwerkt.

Patiëntgegevens

Naam patiënt*:(Required)

Geboortedatum patiënt*:(Required)

De apotheek van de patiënt*:

Het recept wordt, na verwerking, doorgestuurd naar de apotheek.

Uw e-mailadres*:

Het telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken:

Informatie herhaalrecept

Naam medicatie (zie verpakking)*(Required)

Waar gebruikt de patiënt de medicatie voor?*

Voor welke periode vraagt u deze medicatie aan (max. drie maanden)?*

Hoe vaak per dag neemt de patiënt de medicatie?*

Welke hoeveelheid medicatie gebruikt de patiënt per innamemoment (bijvoorbeeld: 1 capsule van 50 gram)?*

Opmerkingen:

Tip: chronische medicatie? Informeer naar de herhaalservice in de apotheek.

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.